CUIL de la persona que extravió el carnet (obligatorio)
– –

Nombre y Apellido de quien extravió el carnet (obligatorio)

CUIL del Titular de la Obra Social (obligatorio)
– –

Correo electrónico (obligatorio)

Teléfono tipo(obligatorio)
FijoCelular

Teléfono (obligatorio)

Sección (obligatorio)
—Afiliaciones