Prestaciones

 

SEMPRE más SIMPLE
Desde la implementación de la validación en línea, la gestión de trámites es más SIMPLE, RAPIDA, SEGURA y EFICIENTE.
El nuevo carnet, en formato de tarjeta electrónica permite verificar el estado afiliatorio al momento de la prestación médica; brindándole a los afiliados el acceso a la atención en forma RÁPIDA y SEGURA.
 
Más EFICIENTES y CONECTADOS
Los centros médicos conectados, ya están autorizando en línea directa con nuestra auditoría. De esta forma el afiliado resuelve en un mismo lugar: atención, autorización y pago de coseguro*.
*(verifíquese el valor acordado en la orden autorizada al momento de firmarla).-
 
Este nuevo sistema, nos da la gran oportunidad de abocarnos a la atención personalizada de casos complejos; a la verificación y control de las prestaciones autorizadas/facturadas y al análisis de nuevos procesos que ayuden a la mejora continua en pos de beneficiar a nuestros afiliados.-
Recuerde que la prescripción médica tiene 30 días de vigencia. Superado ese período, su médico deberá revalidar el pedido actualizando la fecha de la solicitud.
PLAN ESPECIAL N°3 | GINECOLÓGICO Se otorga a pedido de la interesada, y en caso de tratarse de menores de 17 años de edad, deberá ser solicitado por el titular. Corresponden, una (1) vez al año: - Un (1) examen ginecológico y mamario (42.01.01). - Una (1) colposcopía, cualquiera sea su técnica (22.01.01). - Una (1) citología exfoliativa oncológica - Papanicolaou (15.01.07).   PLAN ESPECIAL N°5 | PREVENCIÓN CÁNCER DE PRÓSTATA Se otorga a pedido del interesado, a afiliados a partir de los 50 años de edad. Corresponden, una (1) vez al año: - Una (1) consulta médica. - Una (1) determinación de Antígeno Prostático Específico - PSA - (661000).   PLAN ESPECIAL Nº6 | PREVENCION CANCER DE MAMA Se otorga a pedido del interesado a afiliadas a partir de los 35 años de edad. Corresponden, una (1) vez al año: - Una (1) consulta médica. - Un (1) módulo control mamario. - Excluye prácticas anexas (biopsias, punciones) y toda práctica por imágenes que se repita durante el período que cubre el módulo, que se indique para diagnóstico de patología no concurrente con la cubierta por el módulo.

PLAN ESPECIAL N°2 | ONCOLÓGICO

Se inscribe con presentación de historia clínica,  resultado de la biopsia  y/o estudios previos respaldatorios.

► El derecho a los beneficios del presente programa regirá a partir de la fecha con que se inscriba el beneficiario en el plan.

► Prestaciones relacionadas con la patología generadora de derecho, corresponden:

- Consultas.

- Prácticas.

- Análisis clínicos.

- Endoprótesis.

- Farmacéuticas: la cobertura de los medicamentos y materiales descartables será la indicada en el Formulario Terapéutico de SEMPRE, en los anexos y de acuerdo a planes de farmacia.

PLAN ESPECIAL N°4 | DIABÉTICO

Se inscribe con presentación de historia clínica y últimos análisis específicos. Su renovación será a partir del año de entrega y con presentación de informe de los estudios realizados.

Prestaciones por año de tratamiento:

► Seis (6) consultas médicas en consultorio (42.01.01).

► Una (1) consulta cardiológica en consultorio (42.01.01).

► Una (1) consulta oftalmológica en consultorio (42.01.01).

► Un (1) electrocardiograma (17.01.01). El cardiólogo deberá consignar su informe al dorso de la orden o acompañar la misma con una copia del que entrega al beneficiario.

► Una (1) evaluación por pie diabético (19.01.05).

► Un (1) fondo de ojo (30.01.04). El oftalmólogo deberá consignar su informe a dorso de la orden o acompañar la misma con una copia del que entrega al beneficiario.

► Análisis clínicos:

Seis (6) glucemia (660412).
Cuatro (4) orina completa (660711).
Un (1) proteinuria de 24 horas (660767).
Un (1) detección de microalbuminuria (661130).
Un (1) clearence de creatinina de 24 horas (660193).
Un (1) hemograma (660475).
Un (1) uremia (660902).
Un (1) triglicéridos (660876).
Un (1) colesterol total (660174).
Un (1)   HDL colesterol (661035).
Un (1) hepatograma (660481).
Dos (2) hemoglobina glicosilada (661070).

► Medicamentos con cobertura y alcance según lo detallado en el plan especial de farmacia:
Plan B2 - Diabetes Mellitus.

Un plan ideado para el cuidado de la mamá y del recién nacido, que incluye controles médicos mensuales, órdenes de laboratorio y ecografías gratuitas, para que el camino de la gestación pueda ser transitado plenamente. Este plan se complementa con los controles de puerperio, neonatológicos y pediátricos de las chequeras subsiguientes. Para el control odontológico durante el embarazo, usted deberá concurrir con la chequera de embarazo y credencial de la obra social.   Acompañamos su embarazo para que pueda transitarlo plenamente   Como acceder a la primera chequera: para el control de embarazo, puerperio y primer mes de vida del recién nacido, el titular de la Obra Social deberá concurrir a la delegación más cercana de SEMPRE con certificado médico que indique fecha probable de parto (es indispensable que quien curse el embarazo se encuentre afiliado a SEMPRE). La segunda chequera es exclusiva del bebé. Permite realizar consultas gratuitas  para control pediátrico hasta los 2 años de vida. Se solicita con la simple presentación de la chequera anterior ó bien con la tarjeta de afiliado del/la niño/a, si fuera un afiliado nuevo. A partir de los 2 años y hasta los 12, los niños cuentan con un control pediátrico anual gratuito, que podrá solicitar en la delegación más cercana cada año. La atención odontológica en embarazadas y niños hasta los 12 años, es gratuita  (excepto prótesis y tratamiento de ortodoncia). En este caso usted deberá concurrir con chequera de embarazo, credencial del SEMPRE y DNI.  
El servicio convenido con los establecimientos públicos y privados, es de habitación compartida (doble). Si el establecimiento no contara con disponibilidad de habitación convenida, se le deberá proveer una habitación de categoría superior inmediata, sin perjuicio económico para el afiliado. Si el afiliado solicitara habitación privada, deberá abonar la diferencia.
Los lentes aéreos no requieren autorización previa de la Obra Social. El afiliado podrá concurrir en forma directa a cualquiera de las ópticas convenidas, con la indicación médica. Recuerde que la cobertura es del 70% del cristal común. No se incluye marco. A diferencia de los lentes aéreos, los lentes de contacto requieren autorización previa. Concurra a la delegación más cercana con la indicación médica e historia clínica.

Brindamos la prestación a través de un grupo de profesionales contratados especialmente para nuestros afiliados.

En Santa Rosa los turnos pueden solicitarse al teléfono 02954- 15591793,  de lunes a viernes de 7 a 10 horas y los sábados de 8,30 a 12 ,30.

El lugar de atención es el Consultorio GICC, ubicado en calle Marcelo T. de  Alvear 154.

En la ciudad de General Pico atienden en Consultorio Amo, de Calle 18 N°476, teléfono 02302-436039 .

Usted deber concurrir a la visita con la credencial de la Obra Social y abonar directamente al profesional el coseguro de la consulta.

SEMPRE ha podido satisfacer las necesidades de sus afiliados con diagnóstico reumatológico, a través de la contratación de la Dra Cecilia Pisoni (Jefa de Reumatología del Hospital de Clínicas)  que atenderá en el consultorio GICC (Marcelo T. de Alvear 154, de Santa Rosa) y la Dra Micaela Cosatti, en el Centro de Salud RUCCI (Calle 107 esquina 8, de General Pico). Consulte por días de atención en SEMPRE 02954 433974 interno 1241 en horario de mañana, de 07.30 a 13.30hs de lunes a viernes (hábiles) Para solicitar la primer entrevista, debe realizarlo personalmente, ya que debe presentar derivación del médico tratante y estudios realizados . Concurra a la visita con carnet de la obra social y Bono Consulta.-

En virtud de facilitarle al afiliado con patología celíaca el acceso al tratamiento de la enfermedad, que se basa específicamente en una dieta libre de gluten; se otorga una compensación económica  semestral , para la adquisición de harina de mandioca y premezcla . -

Documentación requerida:

  • Registro único de paciente celíacos (acceso a impresión del formulario)
  • Protocolo de Biopsia/Taco
UNA NUEVA CONCEPCIÓN DE COBERTURA EN MEDICAMENTOS Prescripción por nombre genérico y libre elección de la marca Un programa que atiende las necesidades sanitarias de cada afiliado, organizado con el objetivo de acceder a medicamentos de uso habitual o prevalente, destinados a tratar problemas de salud agudos (uso eventual) y/o crónicos (uso permanente o recurrente) que componen la mayoría de las prestaciones farmacéuticas de la población del SEMPRE. Integrado por: . 350 monodrogas y asociaciones útiles de alto valor terapéutico; . 7500 marcas comerciales de dichos medicamentos (todas las disponibles de cada medicamento) . Ordenadas según su selección prioritaria o de alternativas para situaciones particulares . Y en algunos casos con  recomendación de uso normatizado para verificar su necesidad real, las condiciones de uso y asegurar el acceso al medicamento. Con el objetivo de mejorar y garantizar el acceso de sus afiliados a medicamentos eficaces, seguros y con acreditada utilidad para la solución de sus problemas de salud en los distintos niveles de atención, SEMPRE establece la prescripción por monodroga y no por marca comercial, otorgándole al afiliado libre elección de marca al momento de la compra, determinando la cobertura económica alcanzada y el costo a su cargo, si lo hubiera. Usted puede observar en el ejemplo del formulario terapéutico que se ilustra más abajo, que cuando las variables “principio activo”, “presentación” y “dosis” se mantienen, el valor reconocido por la obra social se refleja bajo el título “monto fijo”, este es el mismo valor para todas las opciones comerciales que cumplan con las mismas características. La diferencia que surge entre el valor reconocido por SEMPRE (Monto Fijo) y el Valor publicado como Precio de Venta al Público (PVP), es el coseguro que el afiliado debe abonar en la farmacia. EJEMPLO DE LOSARTAN 50 mg comprimidos 1 envase x 30
Marca Comercial Precio Venta Monto Fijo Laboratorio % cobertura
LOSARTAN NORTHIA 204,24 208,00 NORTHIA 100
LOSARTAN TECHSPHERE 187,72 208,00 TECHSPHERE 100
PRISONIL 139,00 208,00 LEPETIT 100
LOSARTAN TAURO 268,46 208,00 TAURO 77
LOSARGAL 276,07 208,00 SANT GALL 75
LOSARTAN NEXO 290,00 208,00 NEXO 72
FIBAN 50 309,21 208,00 FINADIET 67
BESUBIAL 312,50 208,00 LAB. INT. ARG. 67
PRESINOR 314,48 208,00 LAFEDAR 66
FABOSIC 314,98 208,00 FABOP 66
TACICUL 316,10 208,00 DENVER FARMA 66
ENROMIC 319,00 208,00 MICROSULES ARG 65
VASEXTEN 321,58 208,00 BERNABO 65
LOSARTAN ILAB 50 328,58 208,00 INMUNOLAB 63
LOSARTAN 50 329,93 208,00 VANNIER S.A. 63
LOCTENK 334,90 208,00 BIOTENK 62
KLOSARTAN 353,05 208,00 KLONAL 59
ANTIPRESOL 354,69 208,00 FECOFAR 59
CARTAN 361,39 208,00 QUESADA 58
LOSARTAN RICHET 362,56 208,00 RICHET 57
TACARDIA 363,05 208,00 RICHMOND 57
LOSATRAN PFIZER 365,49 208,00 PFIZER 57
PAXON 383,52 208,00 GADOR 54
LOSACOR 383,92 208,00 ROEMMERS 54
LOPLAC 396,89 208,00 CASASCO 52
TEMISARTAN 397,11 208,00 TEMIS LOSTALO 52
NITEN 404,61 208,00 IVAX 51
CORTICOSAN 442,52 208,00 FABRA 47
FENSARTAN 450,05 208,00 ELEA 46
COZAAREX 503,16 208,00 MSD 41
Acceso al programa Si usted desea acceder a este programa de cobertura de medicamentos, deberá iniciar el trámite ante SEMPRE. El médico completará una planilla para patologías crónicas/diabetes/oncología/otros (permitir acceso a impresión de formularios), donde expondrá una breve reseña clínica fundamentando el tratamiento farmacológico propuesto. El programa de medicamentos analiza y evalúa en base a evidencia científica, aquellos medicamentos no incluidos en el Formulario Terapéutico que se presenta con una ficha clínica destinada a estos medicamentos y a aquellos que requieren uso normatizado. Recuerde que el ingreso o la renovación de este beneficio, solo exige la presentación de la ficha clínica de patologías crónicas en SEMPRE, que remitirá las recetas y/o autorizaciones que correspondan a su domicilio.

.  Formulario Terapéutico – medicamentos incluidos – valores reconocidos. (RES GRAL 849 FT y ANEXO - 01-03-2020)

. Recomendaciones de uso. RECOMENDACIONES DE USO 2020

.  Última actualización (FT a partir del 01/03/2020). Resolución Gral. 849/20

Prestaciones fuera de la provincia

 

Si viaja solicite la tarjeta de Afiliado en Tránsito La misma puede solicitarse personalmente o por correo electrónico a las siguientes direcciones aportesos@sempre.isslp.gov.ar , afiliados@sempre.isslp.gov.ar o afiliaciones@sempre.isslp.gov.ar.
Cuando un afiliado deba asistirse con profesionales o servicios fuera de la provincia sin cumplimentar el requisito de solicitud de derivación, el mismo tendrá derecho al reintegro de las prestaciones que medicamente se justifiquen, a valores del Nomenclador SEMPRE. En tales casos no corresponde la compensación parcial por gastos de traslados y alojamiento.- Cuando medien circunstancias que indiquen la necesidad de urgente asistencia, cuando las prestaciones correspondan a patologías de derivación y previa autorización de Auditoría Médica, se reconocerán las prestaciones de acuerdo a los valores del prestador ofrecido convenido, correspondiendo en tal caso la compensación parcial por gastos de traslados y alojamiento. En todos los casos, la solicitud de reintegro deberá ser presentado dentro de los sesenta (60) días de recibida la atención. Vencido dicho plazo caduca el beneficio.-

DERIVACIONES

Acompañante:

El SEMPRE reconocerá por afiliado derivado, la posibilidad de su traslado con acompañante, en los

siguientes casos:

► Afiliado MAYOR de 65 años.-

► Afiliado MENOR de 18 años a excepción de casado o emancipado legalmente. El

acompañante del menor deberá ser su progenitor o tutor. En su defecto, éste deberá autorizar

por escrito un acompañante distinto.-

► Para el resto de los afiliados no incluidos en los puntos precedentes, corresponderá ser

derivado con acompañante cuando a criterio de Auditoría Médica y por su patología se

justifique.-

2º acompañante:
Corresponderá reconocer 2º acompañante en los siguientes casos:
► Afiliados derivados menores de 14 años con indicación quirúrgica.
► Cuando por su patología se justifique, previa autorización de Auditoría Médic

No se reconoce como acompañante:
► A menores de 18 años, a excepción de casado o emancipado legalmente.
► A mayores de 75 años. Excepcionalmente Auditoría Médica podrá autorizar acompañantes mayores cuando a su criterio el mismo se encuentre en condiciones psico-físicas.
► A personas que a criterio de Auditoría Médica no se encuentre en condiciones psico-físicas de ser acompañantes.-

PRESTADOR OPTADO

Las solicitudes de derivación a los centros de asistencia y/o prestadores especializados, no ofrecidos por SEMPRE, denominado “prestador optado”, solo se reconocerán, de corresponder técnica y administrativamente, por la vía de reintegro. Tanto para las prestaciones como para todo aquello derivado de las mismas.-

En tales casos, SEMPRE reconocerá hasta un valor equivalente al acordado con el prestador ofrecido para dicha patología, descontado el coseguro en caso de corresponder.-

Para acceder a dicho reintegro, el afiliado deberá presentar la documentación que establezca SEMPRE, dentro de los 60 días de realizada la prestación.-

Los valores actualizados y vigentes desde 1º de febrero de 2015 son:
► POR AFILIADO DERIVADO pesos 860,00 (tramo inferior o igual a 630 km.)
► POR ACOMPAÑANTE pesos 240,00 (tramo inferior o igual a 630 km.)
► POR AFILIADO DERIVADO pesos 920,00 (tramo superior a 630 km.)
► POR ACOMPAÑANTE pesos 280,00 (tramo superior a 630 km.)

LISTADO DE HOTELES

listado de hoteles bs as y cordoba 27 02 2018

CONVENIOS INTERPROVINCIALES
El Departamento Afiliaciones es el encargado de recibir y entregar todas las cartas de presentación para afiliados en otras jurisdicciones provinciales, como así también la entrega de carnet a los afiliados que vienen de otras provincias.

EL CARNET DE SEMPRE SOLO LO HABILITA PARA:
> Retirar Bono-Consulta en las Farmacias.

> Concurrir a Consulta Médica.

> Adquirir Medicamentos de uso abierto del Formulario Terapéutico SEMPRE, y los de uso normalizado y crónicos con autorización previa de la Obra Social.

> Realizarse Practicas Medicas, Bioquímicas, Odontológicas, etc., incluidas en el Nomenclador SEMPRE y que no requieran autorización previa.-

> Practicas de Alta Complejidad y no Nomencladas: se autorizaran siempre que la Obra Social de Origen las autorice.

> NO SE RECONOCERAN: Medicamentos y/o Prácticas por vía de excepción, no incluidas en el Nomenclador SEMPRE.

> NO SE ENTREGARAN PLANES ESPECIALES.

Residentes y Estudiantes fuera de la provincia de La Pampa:

Convenios de Reciprocidad

Córdoba Capital

Rio Cuarto

Provincia de Buenos Aires

Bahía Blanca

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR |AFILIADOS DE SEMPRE QUE SE RADICAN EN OTRA PROVINCIA

ESTUDIANTES

Nota del afiliado titular solicitando la cobertura médica para su hijo.
Certificado de alumno regular.
Si el afiliado indirecto ya se encuentra afiliado en condición de estudiante (mayor de 21 años), no será necesario que presente otro certificado de alumno regular.
Vencimiento: 30 de abril del año próximo.

RESIDENTES

Nota solicitando cobertura médica (descargar modelo)
Copia de documento autenticada donde conste ultimo domicilio.
Carnet de SEMPRE en caso de que corresponda.
Vencimiento: 31 de diciembre del año en curso.

LIMITROFES

Nota de solicitud de cobertura médica asistencial
Vencimiento: 31 de diciembre del año en curso.

EN OTRA SITUACION

Nota de solicitud de cobertura médica asistencial explicando el motivo de la misma
Vencimiento: 31 de diciembre del año en curso.

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